1.ĐỊNH NGHĨA

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose máu do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

8 cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2:

Hình 1: Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường típ 2

3.TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN VÀ TẦM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

3.1. Chẩn đoán đái tháo đường:

1. HbA1c ≥ 6,5%. Phương pháp đo HbA1c phải được chuẩn hóa. HOẶC
2. Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 126mg/dl (7mmol/l) (Nhịn đói ít nhất 8giờ) HOẶC
3. Đường máu 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) (uống 75g glucose theo tiêu chuẩn của WHO) HOẶC
4. Đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) kết hợp triệu chứng điển hình tăng đường huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.

Nếu không có triệu chứng lâm sàng tăng đường huyết rõ ràng, cần có hai xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu xét nghiệm riêng biệt.

Chẩn đoán Tiêu chuẩn xác định tiền đái tháo đường ở những người không mang thai:

1. HbA1c 5,7–6,4% (39–47 mmol/mol) HOẶC
2. Đường máu đói 100 mg/dL (5,6 mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG) HOẶC
3. Đường huyết sau 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp 75 g đường 140 mg/dL (7,8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11,0 mmol/L) (IGT)

3.2. Phân loại đái tháo đường:

3.2.1. Đái tháo đường típ 1: do phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối, bao gồm cả đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn ở người lớn (LADA).

3.2.2.Đái tháo đường típ 2: do mất dần khả năng tiết insulin của tế bào β không tự miễn, thường trên nền kháng insulin và hội chứng chuyển hóa.

3.2.3.ĐTĐ ở các thể chuyên biệt khác: hội chứng đái tháo đường đơn gen (như đái tháo đường sơ sinh và đái tháo đường khởi phát ở người trẻ), các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy) và bệnh đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất gây ra (như sử dụng glucocorticoid)

3.2.4. Đái tháo đường thai kỳ: bệnh đái tháo đường được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnh đái tháo đường trước khi mang thai hoặc các loại bệnh đái tháo đường khác xảy ra trong suốt thai kỳ, chẳng hạn như bệnh đái tháo đường típ 1.

3.3. Tầm soát tiền đái tháo đường

• Cân nhắc tầm soát trên các đối tượng béo phì hay thừa cân (BMI ≥ 25kg/m2 hay ≥ 23kg/m2 ở người gốc Á châu có ít nhất một trong số các yếu tố nguy cơ sau đây:
• Cha mẹ hoặc anh chị em ruột mắc đái tháo đường.
• Có tiền sử bệnh lý tim mạch.
• Tăng huyết áp (≥ 140/90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp).
• HDL-cholesterol <35mg/dl (0,9mmol/l) và/hoặc triglycerides máu > 250mg/dl (2,82 mmol/l).
• Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.
• Có lối sống tĩnh tại.
• Có dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tình trạng kháng insulin (dấu gai đen, béo phì).
• Đối tượng tiền đái tháo đường nên được tầm soát một lần mỗi năm.
• Phụ nữ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ nên được theo dõi suốt đời và tầm soát mỗi 3 năm.
• Nếu kết quả bình thường, nên tầm soát lại mỗi 3 năm một lần hay sớm hơn phụ thuộc vào kết quả trước đó và yếu tố nguy cơ.
• Đối với những người khác, việc xét nghiệm nên bắt đầu ở độ tuổi 35.
• Người nhiễm HIV, tiếp xúc với thuốc có nguy cơ cao, tiền sử viêm tụy

3.4. Xét nghiệm đối với người bệnh đái tháo đường

Bảng 1: Xét nghiệm đối với người bệnh đái tháo đường

4.ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

4.1.Mục tiêu điều trị đái tháo đường

4.1.1. Mục tiêu đường huyết

• Mục tiêu đường huyết cơ bản cho bệnh nhân đái tháo đường không mang thai:
• HbA1C < 7% (53mmol/mol) Theo dõi mỗi 3-6 tháng tùy theo mức độ mức độ kiểm soát chuyển hóa glucose của bệnh nhân. Khuyến cáo:
• Xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm ở các bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị (hay các bệnh nhân có tình trạng kiểm soát chuyển hóa glucose ổn định)
• Xét nghiệm HbA1c mỗi 3 tháng ở các bệnh nhân chưa kiểm soát tốt chuyển hóa glucose hay khi thay đổi chế độ điều trị.
• Đường huyết mao mạch trước ăn: 80-130mg/dl (4.4-7.2mmol/l)
• Đường huyết đỉnh mao mạch sau ăn: < 180mg/dl (10mmol/l)
• Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi:

Hình 2: Cá thể hóa mục tiêu đường huyết

• Nếu sử dụng đường huyết theo dõi liên tục/chỉ số quản lý đường huyết, một mục tiêu song song đối với nhiều người trưởng thành không mang thai là TIR (Time in range: 70 – 180mg/dl) > 70%, TBR (Time below range: < 70mg/dl) <4% và thời gian <54mg/dL  là <1%.
• Trên cơ sở đánh giá của bác sĩ và mong muốn của bệnh nhân (BN), có thể đặt mục tiêu mức A1C thấp hơn 7% trên cơ sở đạt được mục tiêu an toàn và không bị hạ đường huyết đáng kể.
• Các mục tiêu A1C ít nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như <8% [64 mmol/mol]) có thể thích hợp cho bệnh nhân với tuổi thọ giới hạn hoặc tác hại của việc điều trị là lớn hơn những lợi ích.
• Đánh giá lại các mục tiêu đường huyết dựa trên các tiêu chí được cá nhân hóa dựa trên thời gian mắc bệnh đái tháo đường, kỳ vọng sống, các tình trạng bệnh đi kèm, bệnh tim mạch đã biết hoặc các biến chứng vi mạch tiên tiến, không nhận biết được hạ đường huyết và sở thích của từng bệnh nhân.

4.1.2 Mục tiêu huyết áp

• < 130/80 mmHg

4.1.3. Mục tiêu lipid máu

• LDL: <100mg/dL (2,59mmol/l) với BN nguy cơ tim mạch trung bình, <70mg/dl (<1.8mmol/l) với BN nguy cơ tim mạch cao và <55mg/dl (<1.4mmol/l) với BN nguy cơ tim mạch rất cao.
• HDL: >40mg/dL (1,04mmol/l)(nam), >50mg/dL (1,30mmol/l) (nữ).
• TG: <150mg/dL (1,7 mmol/l).

4.1.4.Mục tiêu khác:

• Giảm dao động đường huyết, ít bị hạ đường huyết.
• Bảo vệ tim mạch và bảo vệ thận.
• Đạt cân nặng lý tưởng.

4.2. Các phương pháp điều trị

Xây dựng các hành vi sức khỏe tích cực và duy trì sức khỏe tâm lý là nền tảng để đạt được các mục tiêu quản lý bệnh đái tháo đường và tối đa hóa chất lượng cuộc sống. Những yếu tố cần thiết để đạt được các mục tiêu này là giáo dục và hỗ trợ tự quản lý bệnh đái tháo đường (DSMES), liệu pháp dinh dưỡng y tế (MNT), hoạt động thể chất thường xuyên, tư vấn và điều trị để hỗ trợ cai thuốc lá và thuốc lá điện tử, tư vấn hành vi sức khỏe và chăm sóc tâm lý xã hội

4.2.1. Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý bệnh đái tháo đường (DSMES)

• Mục tiêu chung của DSMES là hỗ trợ việc ra quyết định sáng suốt, hành vi tự chăm sóc, giải quyết vấn đề và hợp tác tích cực với nhóm chăm sóc sức khỏe để cải thiện kết quả lâm sàng, tình trạng sức khỏe và hạnh phúc theo cách hiệu quả về mặt chi phí.
• Các dịch vụ DSMES tạo điều kiện cho kiến ​​thức, ra quyết định và thành thạo các kỹ năng cần thiết để tự chăm sóc bệnh đái tháo đường tối ưu và kết hợp các nhu cầu, mục tiêu và kinh nghiệm sống của người mắc bệnh đái tháo đường.
• Sự tham gia của một cá nhân vào các hành vi tự quản lý và các tác động đến kết quả lâm sàng, tình trạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống, cũng như các yếu tố tâm lý xã hội tác động đến khả năng tự quản lý của người đó, nên được theo dõi như một phần của chăm sóc lâm sàng thường quy.
• Ngoài hàng năm, có những thời điểm quan trọng mà nhu cầu về DSMES cần được chuyên gia chăm sóc sức khỏe và/hoặc nhóm liên ngành đánh giá, với các giới thiệu được thực hiện khi cần thiết:
• Khi chẩn đoán
• Khi không đạt được mục tiêu điều trị
• Khi các yếu tố phức tạp (ví dụ, tình trạng sức khỏe, hạn chế về thể chất, yếu tố cảm xúc hoặc nhu cầu sống cơ bản) ảnh hưởng đến việc tự quản lý phát triển
• Khi những thay đổi trong cuộc sống và sự chăm sóc xảy ra

4.2.2. Luyện tập thể lực

• Vận động mức độ trung bình hoặc mạnh ít nhất 60 phút/ngày, các hoạt động tăng cường cơ và xương mạnh ít nhất 3 ngày/tuần.
• Vận động ít nhất 150 các hoạt động aerobic cường độ vừa phải đến mạnh mỗi tuần, trải dài trong ít nhất 3 ngày/tuần, không quá 2 ngày liên tiếp không hoạt động. Vận động thời gian ngắn hơn (tối thiểu 75 phút/tuần) của các bài tập cường độ mạnh hoặc ngắt quãng có thể đủ cho những người trẻ tuổi và khỏe mạnh.
• Tham gia 2–3 buổi tập thể dục sức bền/tuần vào những ngày không liên tiếp.
• Khuyến nghị luyện tập dẻo dai và luyện tập thăng bằng 2–3 lần/tuần cho người lớn tuổi mắc bệnh đái tháo đường. Yoga và thái cực quyền có thể được đưa vào dựa trên sở thích cá nhân để tăng cường độ dẻo dai, sức mạnh cơ bắp và thăng bằng.
• Đối với tất cả những người bị đái tháo đường, hãy đánh giá hoạt động thể chất ban đầu và thời gian dành cho hành vi ít vận động (tức là ngồi yên, nằm). Đối với những người không đáp ứng các hướng dẫn về hoạt động, hãy khuyến khích tăng các hoạt động thể chất (ví dụ: đi bộ, yoga, làm việc nhà, làm vườn, bơi lội và khiêu vũ) trên mức ban đầu. Không nên ngồi lâu sau mỗi 30 phút để có lợi cho đường máu. Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250 mg/dL và ceton dương tính.

4.2.3. Dinh dưỡng

Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng cho tất cả mọi người mắc bệnh đái tháo đường:

• Thúc đẩy và hỗ trợ chế độ ăn uống lành mạnh, nhấn mạnh vào nhiều loại thực phẩm giàu dinh dưỡng với khẩu phần ăn phù hợp, nhằm cải thiện sức khỏe tổng thể và:
• Đạt được và duy trì mục tiêu về cân nặng cơ thể
• Đạt được mục tiêu đường huyết, huyết áp và lipid
• Trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh đái tháo đường
• Để giải quyết nhu cầu dinh dưỡng của từng cá nhân dựa trên sở thích cá nhân và văn hóa, hiểu biết về sức khỏe, khả năng tiếp cận thực phẩm lành mạnh, mong muốn và khả năng thay đổi hành vi, cũng như các rào cản hiện có để thay đổi
• Duy trì niềm vui khi ăn bằng cách cung cấp những thông điệp không phán xét về lựa chọn thực phẩm trong khi chỉ giới hạn lựa chọn thực phẩm khi có bằng chứng khoa học
• Cung cấp cho người mắc bệnh đái tháo đường dựa trên các công cụ thiết thực để phát triển chế độ ăn uống lành mạnh thay vì tập trung vào các chất dinh dưỡng đa lượng, vi lượng hoặc thực phẩm riêng lẻ

Khuyến nghị về liệu pháp dinh dưỡng y tế

• Đối với những người thừa cân hoặc béo phì, nên thay đổi hành vi để đạt được và duy trì mức giảm cân tối thiểu là 5% .
• Kế hoạch ăn uống nên được cá nhân hóa, lưu ý đến chất lượng dinh dưỡng, tổng lượng calo và mục tiêu trao đổi chất.
• Chế độ ăn uống dựa trên thực phẩm dựa vào các nguyên tắc dinh dưỡng chính (bao gồm rau, trái cây nguyên hạt, các loại đậu, ngũ cốc nguyên hạt, các loại hạt và các sản phẩm từ sữa ít béo và giảm thiểu tiêu thụ thịt, đồ uống có đường, đồ ngọt, ngũ cốc tinh chế và thực phẩm siêu chế biến) ở những người tiền đái tháo đường và đái tháo đường.
• Cân nhắc giảm tổng lượng carbohydrate hấp thụ đối với người lớn mắc bệnh đái tháo đường để cải thiện đường huyết, vì phương pháp này có thể áp dụng cho nhiều chế độ ăn uống khác nhau đáp ứng nhu cầu và sở thích của từng cá nhân.
• Carbohydrate
• Sử dụng carbohydrate được chế biến tối thiểu, nhiều chất xơ (ít nhất 14g chất xơ trên 1.000 kcal).
• Thay thế đồ uống có đường (bao gồm cả nước ép trái cây) bằng nước lọc hoặc đồ uống ít calo hoặc không calo để kiểm soát đường huyết và giảm nguy cơ mắc bệnh tim chuyển hóa.
• Giáo dục về tác động của carbohydrate, chất béo và protein lên đường huyết, phù hợp với nhu cầu, kế hoạch tiêm insulin và sở thích của từng cá nhân để tối ưu hóa liều lượng insulin trong bữa ăn.
• Khi sử dụng liều insulin cố định, cá nhân cần được cung cấp thông tin về các mô hình nhất quán về lượng carbohydrate hấp thụ liên quan đến thời gian và số lượng trong khi cân nhắc thời gian tác dụng của insulin, vì điều này có thể dẫn đến cải thiện đường huyết và giảm nguy cơ hạ đường huyết.
• Chất đạm
• Đối với những người mắc bệnh đái tháo đường típ 2, hãy cân nhắc tránh các nguồn carbohydrate có hàm lượng protein cao khi điều trị hoặc ngăn ngừa hạ đường huyết, vì protein ăn vào có vẻ làm tăng phản ứng insulin mà không làm tăng nồng độ glucose trong huyết tương.
• Chất béo
• Chế độ ăn Địa Trung Hải, chế độ ăn giàu chất béo không bão hòa đơn và không bão hòa đa và axit béo chuỗi dài như cá béo, các loại hạt, để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và cải thiện quá trình chuyển hóa glucose.
• Vi chất dinh dưỡng
• Không khuyến khích bổ sung vitamin, khoáng chất (như crom và vitamin D), thảo mộc hoặc gia vị (như quế hoặc lô hội) vào chế độ ăn để có lợi cho đường huyết.
• Không nên bổ sung β-carotene vì có bằng chứng cho thấy nó gây hại cho một số cá nhân và không mang lại lợi ích.
• Rượu bia
• Uống rượu không vượt quá giới hạn khuyến cáo hàng ngày (một ly mỗi ngày đối với phụ nữ trưởng thành và hai ly mỗi ngày đối với nam giới trưởng thành).
• Giáo dục những người bị đái tháo đường về các dấu hiệu, triệu chứng và cách tự quản lý hạ đường huyết muộn sau khi uống rượu, đặc biệt là khi sử dụng insulin hoặc thuốc kích thích tiết insulin. Cần nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi glucose sau khi uống đồ uống có cồn để giảm nguy cơ hạ đường huyết.
• Natri
• Hạn chế lượng natri tiêu thụ ở mức <2.300 mg/ngày.
• Chất tạo ngọt không dinh dưỡng
• Nước lọc được khuyến khích hơn đồ uống có đường dinh dưỡng và không dinh dưỡng. Tuy nhiên, việc sử dụng chất tạo ngọt không dinh dưỡng thay thế cho các sản phẩm có đường ở mức độ vừa phải là chấp nhận được nếu nó làm giảm lượng calo và carbohydrate

4.3. Điều trị bằng thuốc

4.3.1. Điều trị bằng thuốc viên:

(Xem bài Thuốc viên điều trị Đái tháo đường)

4.3.2. Điều trị bằng Insulin:

(Xem bài Insulin trong điều trị đái tháo đường)

5. 5. CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐTĐ THEO ADA:

• Hình 3: Chẩn đoán và điều trị đái tháo đường theo ADA

6. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH:
7. 1. Tăng huyết áp

• Mục tiêu huyết áp nên được cá thể hóa dựa vào nguy cơ tim mạch, tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc chống tăng huyết áp và sở thích cá nhân.
• Mục tiêu huyết áp mục tiêu: <130/80 mmHg, nếu có thể đạt được một cách an toàn.
• Nếu huyết áp >120/80 mmHg, can thiệp lối sống bao gồm giảm cân khi cần thiết, chế độ ăn (DASH) bao gồm giảm natri và tăng lượng kali, hạn chế lượng rượu uống vào, cai thuốc lá và tăng cường hoạt động thể chất.
• Những cá nhân được xác nhận có huyết áp đo tại phòng khám ≥130/80 mmHg đủ điều kiện để bắt đầu và điều chỉnh liệu pháp dược lý để đạt được mục tiêu huyết áp được khuyến nghị là <130/80 mmHg.
• Những cá nhân được xác nhận có huyết áp tại phòng khám ≥150/90 mmHg, ngoài liệu pháp thay đổi lối sống, nên bắt đầu dùng thuốc ngay lập tức và điều chỉnh liều kịp thời hai loại thuốc hoặc kết hợp thuốc dạng viên đơn đã được chứng minh là có thể làm giảm các biến cố tim mạch ở những người mắc bệnh đái tháo đường.
• Ưu tiên các nhóm thuốc HA làm giảm biến cố tim mạch trên BN đái tháo đường: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.
• Thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc ức chế thụ thể (ARB), ở liều dung nạp tối đa được chỉ định để điều trị huyết áp, là phương pháp điều trị đầu tay được khuyến cáo cho bệnh tăng huyết áp ở những người bị đái tháo đường và tỷ lệ albumin/creatinin niệu ≥300 mg/g A hoặc 30–299 mg/g B. Nếu không dung nạp một nhóm thuốc, nên thay thế nhóm thuốc kia.
• Đối với người lớn được điều trị bằng thuốc ức chế ACE, ARB, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) hoặc thuốc lợi tiểu, cần theo dõi nồng độ creatinin huyết thanh/tốc độ lọc cầu thận ước tính và nồng độ kali huyết thanh trong vòng 7–14 ngày sau khi bắt đầu điều trị và ít nhất là hàng năm.

6.2. Rối loạn lipid máu:

• Thay đổi lối sống: giảm mỡ bão hòa, mỡ trans; tăng acid béo omega-3, chất xơ hòa tan; giảm cân; tăng hoạt động thể lực để cải thiện lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường.
• Điều trị bằng thuốc:

Phòng ngừa nguyên phát:

• Bệnh nhân đái tháo đường 40-75 tuổi không có bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) cần điều trị statin cường độ trung bình.
• Bệnh nhân đái tháo đường 20-39 tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa, có thể bắt đầu điều trị bằng statin ngoài thay đổi lối sống.
• Bệnh nhân đái tháo đường 40–75, có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh ASCVD, nên sử dụng liệu pháp statin cường độ cao để giảm cholesterol LDL ≥50% so với mức ban đầu và mục tiêu cholesterol LDL là <70 mg/dL (<1,8 mmol/L).
• Bệnh nhân đái tháo đường 40–75 có nguy cơ tim mạch cao hơn, đặc biệt là những người có nhiều yếu tố nguy cơ ASCVD và cholesterol LDL ≥70 mg/dL (≥1,8 mmol/L), có thể thêm ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9 vào liệu pháp statin dung nạp tối đa.
• Bệnh nhân đái tháo đường từ 75 tuổi trở lên đang dùng liệu pháp statin, việc tiếp tục điều trị bằng statin là hợp lý.
• Bệnh nhân đái tháo đường từ 75 tuổi trở lên, có thể bắt đầu liệu pháp statin cường độ vừa phải sau khi thảo luận về các lợi ích và rủi ro tiềm ẩn.
• Liệu pháp statin chống chỉ định trong thai kỳ

Phòng ngừa thứ phát:

• Bệnh nhân bị đái tháo đường và ASCVD, nên bổ sung liệu pháp statin cường độ cao vào liệu pháp thay đổi lối sống.
• Bệnh nhân bị đái tháo đường và ASCVD, nên điều trị bằng liệu pháp statin cường độ cao để giảm cholesterol LDL ≥50% so với mức ban đầu và cholesterol LDL là <55 mg/dL (<1,4 mmol/L). Nên bổ sung ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9 có lợi ích đã được chứng minh nếu mục tiêu này không đạt được khi điều trị bằng statin dung nạp tối đa.
• Đối với những cá nhân không dung nạp được cường độ statin mong muốn, nên sử dụng liều statin tối đa có thể dung nạp được.
• Theo dõi lipid máu:
• Sau khi bắt đầu điều trị: 4 – 12 tuần.
• Sau khi điều chỉnh điều trị: 4 – 12 tuần.
• Khi bệnh nhân đã đạt được mục lipid mục tiêu hoặc tối ưu: Mỗi 3 tháng hoặc nhiều hơn khi cần thiết.

6.3. Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân

6.3.1. Phát hiện sớm các biến chứng

6.3.1.1 Bệnh thận do đái tháo đường

• Đánh giá albumin niệu 24h hoặc tỷ lệ A/C niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp.
• Cần tầm soát biến chứng cho người bệnh ĐTĐ típ 1 sau 5 năm và người bệnh ĐTĐ típ 2 ngay khi chẩn đoán. Tỷ số A/C niệu là xét nghiệm tầm soát hiệu quả nhất. Tầm soát và đánh giá lại tối thiểu 3-6 tháng. BN có tỷ số A/C > 30mg/dg và hoặc eGFR < 60ml/phút/1,73m2 da thì được theo dõi sát hơn mỗi 6 tháng.

6.3.1.2.Bệnh võng mạc do đái tháo đừờng

• Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Trên BN ĐTĐ típ 1 cần tầm soát biến chứng võng mạc 5 năm sau khi được chẩn đoán. BN đái tháo đường và thai kỳ cần được tầm soát biến chứng võng mạc ngay sau khi thụ thai và 3 tháng đầu thai kỳ.
• Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần.
• Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm.
• Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn.

 6.3.1.3. Bệnh thần kinh do ĐTĐ

Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần.

 6.3.1.4. Khám bàn chân

• Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi.
• Tần suất đánh giá bàn chân ĐTĐ dựa vào mức độ nguy cơ IWGDF (Nhóm công tác quốc tế về bàn chân đái tháo đường).

6.3.1.5. Biến chứng mạch máu lớn

• Tăng huyết áp

Nên đo huyết áp mỗi lần thăm khám

• Bệnh động mạch ngoại biên
• Đo chỉ số ABI (Ankle Brachial Index) là phương pháp chẩn đoán đầu tiên ở tất cả bệnh nhân có triệu chứng hoặc có dấu hiệu của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới.
• Siêu âm doppler mạch máu là cận lâm sàng về hình ảnh học đầu tiên cần thực hiện để đánh giá bệnh động mạch ngoại biên chi dưới. Nếu cần thiết có thể chụp mạch máu cắt lớp vi tính CTA (computed tomography angiography) hoặc DSA (digital subtraction angiography).
• Bệnh tim mạch khác

Xem xét tầm soát bệnh mạch vành khi có bất kỳ các yếu tố sau đây: Triệu chứng tim mạch không điển hình (khó thở, khó chịu ở vùng ngực) hoặc điển hình, dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh mạch máu bệnh mạch máu (âm thổi động mạch cảnh, cơn thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ hoặc bất thường trên điện tâm đồ.

6.3.2. Điều trị các biến chứng: Xem phần hướng dẫn chẩn đoán, điều trị liên quan.

6.4. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

• Aspirin (75-162mg/ ngày) phòng ngừa thứ phát ở BN đái tháo đường có tiền sử bệnh tim mạch xơ vữa.
• Ở bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa và tiền sử dị ứng hoặc không dung nạp Aspirin thì nên sử dụng Clopidogrel 75mg/ ngày (B).
• Kháng kết tập tiểu cầu kép được dùng 1 năm sau hội chứng vành cấp, kéo dài hơn nếu nguy cơ huyết khối cao và nguy cơ xuất huyết thấp

6.5. Tiêm vaxcin

Bệnh nhân ĐTĐ cần đựợc tiêm vacxin phòng cúm hằng năm, phế cầu.

7. CHUYỂN TUYẾN

• Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 cần được khám bởi bác sĩ chuyên khoa nội tiết.
• Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cần được chuyển lên khám bác sĩ chuyên khoa nội tiết khi không đạt mục tiêu điều trị, hoặc khi phác đồ điều trị ngày càng phức tạp dần (thí dụ tiêm insulin nhiều lần trong ngày…)
• Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần đựợc chuyển khám đáy mắt ngay khi mới chẩn đoán và sau đó mỗi 1-2 năm một lần, bệnh nhân đái tháo đường típ 1 cần được khám đáy mắt 5 năm sau khi chẩn đoán, đôi khi sớm hơn: 3 năm sau khi chẩn đoán.
• Phụ nữ có thai bị đái tháo đường cần khám đáy mắt ngay khi biết có thai.
• Khi bệnh nhân có bệnh lý thần kinh ngoại biên, nhất là có biến dạng bàn chân và mất cảm giác ở chân như cảm giác đau, cảm giác xúc giác, cần được khám để đánh giá nguy cơ loét bàn chân.
• Khám răng miệng hàng năm.
• Có thể cần gửi khám chuyên khoa khi có một số biến chứng mạn của bệnh đái tháo đường: thí dụ cơn đau thắt ngực không ổn định, bệnh thận mạn giai đoạn 3…

8. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

• Biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng của bệnh đái tháo đường (toan ceton đái tháo đường, tăng áp lực thẩm thấu trên bệnh nhân đái tháo đường, hạ đường huyết).
• Bệnh đái tháo đường mới được chẩn đoán ở trẻ em và thanh thiếu niên.
• Kiểm soát đường huyết kém (tùy theo mục tiêu điều trị đái tháo đường từng đối tượng) đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để xác định căn nguyên và điều chỉnh.
• Các biến chứng mãn tính nặng của bệnh đái tháo đường cần được điều trị tích cực hoặc các tình trạng nghiêm trọng khác không liên quan đến bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đáng kể đến việc kiểm soát bệnh hoặc có biến chứng do bệnh đái tháo đường gây ra.
• Bệnh đái tháo đường cần insulin không kiểm soát hoặc mới phát hiện trong thời kỳ mang thai.
• Tổ chức liệu pháp bơm insulin hoặc các phác đồ insulin chuyên sâu khác.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2. Nhà xuất bản y học. 2020.
2. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường. Nhà xuất bản y học. 2020.
3. Bộ Môn Nội Tiết- ĐH Y Dược TP HCM. Sổ tay Lâm sàng Nội tiết. Nhà xuất bản y học. 2021.
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. 2024
5. Umesh Masharani. Diabetes Mellitus and hypoglycemia. In Current Medical Diagnosis and Treatment. Maxine Papadakis, Stephen McPhee. McGraw-Hill Medical . 2021:3089-3200.
6. François Mach, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
7. Handelsman Y. et al. Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Algorithm – 2020 Executive Summary. Endocr Pract. 2020 Oct;26(10):1196-1224. doi: 10.4158/CS-2020-0490. PMID: 33471721.