1.ĐỊNH NGHĨA
Suy tuyến thượng thận cấp , còn được gọi là khủng hoảng tuyến thượng thận, là một trường hợp cấp cứu nội tiết đe dọa tính mạng do thiếu sản xuất chủ yếu hormon cortisol, một phần giảm aldosteron. Nhận biết sớm bệnh nhân có nguy cơ và xử trí kịp thời có thể cứu sống bệnh nhân.
2. YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN
Suy tuyến thượng thận cấp có thể là biểu hiện đầu tiên của suy thượng thận không rõ nguyên nhân và có thể xảy ra ở 50% bệnh nhân đã biết suy thượng thận.
2.1. Yếu tố nguy cơ
Bệnh đường tiêu hóa là yếu tố thường được quan sát thấy nhất đối với suy tuyến thượng thận cấp
Các yếu tố nguy cơ khác gây suy tuyến thượng thận cấp
– Tiền sử suy tuyến thượng thận mạn hoặc tiền sử suy thượng thận cấp trước đó.
– Ngừng đột ngột glucocorticoid
– Levothyroxine, phenytoin, phenobarbital, rifampin (tăng chuyển hóa cortisol)
– Ketoconazole, etomidate, fluconazole (làm giảm sản xuất cortisol)
– Thuốc chống đông máu (tăng nguy cơ xuất huyết thượng thận)
– Mang thai (tăng nhu cầu trong ba tháng cuối của thai kỳ)
– Đái tháo nhạt.
– Đái tháo đường týp 1 và týp 2, thiểu năng sinh dục.
– Khối tuyến thượng thận, xuất huyết tuyến thượng thận.
– Đa u tuyến nội tiết (MEN 1, MEN 2)
2.2. Nguyên nhân
2.2.1.Suy thượng thận cấp thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý thượng thận trước đó.
– Suy thượng thận nguyên phát bao gồm các căn nguyên ảnh hưởng trực tiếp đến tuyến thượng thận, đáng chú ý nhất là bệnh Addison, có thể liên quan đến sự phá hủy tự miễn dịch của tuyến thượng thận. Các nguyên nhân chính khác có thể bao gồm phẫu thuật cắt bỏ, rối loạn tuyến thượng thận bẩm sinh, xuất huyết tuyến thượng thận hai bên, bệnh u tuyến/loạn dưỡng tuyến, và cuối cùng là nhiễm trùng như bệnh lao, nhiễm nấm toàn thân, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Trong bối cảnh của bệnh viêm màng não, hội chứng Waterhouse-Friderichsen có thể gây ra các cơn khủng hoảng tuyến thượng thận. Suy tuyến thượng thận cũng là một phần của bệnh tự miễn đa tuyến nội tiết type 1,2 và 4, vì vậy cần loại trừ các bệnh nội tiết khác.
– Suy thượng thận thứ phát của suy tuyến thượng thận là sự rối loạn điều hòa cortisol, thường là do sự tổn thương của tuyến yên sản xuất hormone vỏ thượng thận (ACTH), cuối cùng kích thích giải phóng cortisol từ tuyến thượng thận. Nguyên nhân phổ biến nhất là do sử dụng glucocorticoid ngoại sinh kéo dài. Các nguyên nhân khác bao gồm khối u hoặc di căn tuyến yên, u tuyến yên, phẫu thuật tuyến yên, bức xạ, viêm giảm tế bào lympho, chấn thương đầu, hội chứng Sheehan trong thai kỳ, bệnh thâm nhiễm tuyến yên…
– Suy thượng thận đệ tam cấp đề cập đến sự gián đoạn của vùng dưới đồi, do đó ảnh hưởng đến việc giải phóng CRH và ACTH. Nguyên nhân đáng chú ý là steroid ngoại sinh và opiate.
2.2.2.Suy thượng thận cấp xảy ra trên thượng thận bình thường trước đó
– Nhiễm trùng huyết có rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa.
– Nhiễm trùng huyết do não mô cầu (hội chứng Waterhouse Friderichsen), do phế cầu trùng, song cầu trùng, liên cầu trùng, trực khuẩn mủ xanh.
– Dùng thuốc kháng đông.
– Chấn thương, phẫu thuật.
– Chụp hình động mạch hoặc tĩnh mạch thận, thượng thận với thuốc cản quang.

3. LÂM SÀNG
Bệnh nhân bị khủng hoảng tuyến thượng thận thường có biểu hiện sốc không rõ nguyên nhân, không đáp ứng thuốc vận mạch và truyền dịch.
Các biểu hiện thường gặp:
– Suy nhược và mệt mỏi (74 -100%).
– Sụt cân và giảm cảm giác thèm ăn (78-100%).
– Chán ăn, hạ huyết áp thế đứng và nhịp tim nhanh (88 đến 94%)
– Tăng sắc tố da và niêm mạc (80-94%).
– Các biểu hiện tiêu hóa có thể là buồn nôn, nôn mửa và tiêu chảy (75-86%) hoặc đau bụng tái phát (31%).
– Các biểu hiện ít phổ biến hơn là đau bụng bụng kiểu ngoại khoa, vô kinh, giảm ham muốn tình dục và trầm cảm (dưới 40%) và biểu hiện ít phổ biến nhất là thèm muối, chỉ gặp ở 9 đến 16% bệnh nhân.
4. CHẨN ĐOÁN
Phải xem xét đến tình trạng suy thượng thận nếu có thể áp dụng ≥1 tiêu chuẩn loại A và ≥2 tiêu chuẩn loại B:
Tiêu chuẩn loại A :
– Tiền sử suy thượng thận hoặc điều trị bằng glucocorticoid trước đó cho các bệnh khác
– Hạ natri máu≤132 mmol/l
– Tăng kali máu
Tiêu chuẩn loại B :
– Cực kỳ yếu mệt
– Suy giảm ý thức
– Buồn nôn và/hoặc nôn
– Sốt
– Hạ huyết áp với huyết áp tâm thu ≤100 mmHg

5. CẬN LÂM SÀNG
– Hạ natri máu do thiếu hụt mineralocorticoid (80%)
– Tăng kali máu do thiếu hụt mineralocorticoid (60%)
– Hạ đường huyết do giảm tân tạo đường và giảm ly giải glycogen (50%)
– Protein máu tăng, Hct máu tăng
– Mức ACTH bình thường thấp hoặc thấp trong suy thượng thận thứ phát và mức ACTH bình thường cao hoặc cao trong suy thượng thận nguyên phát
– Tăng calci huyết do tăng hấp thu ở ruột và giảm bài tiết calci qua thận (6%)
– Aldosterone thấp (do thiếu hụt mineralocorticoid trong suy thượng thận nguyên phát)
– Renin cao trong suy thượng thận nguyên phát vì có sự gia tăng mất natri trong nước tiểu và giảm thể tích máu.
– Thiếu máu mạn, tăng tế bào lympho và ái toan (20%)
– Nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) có thể tăng lên, thường từ 4 đến 10 IU/L (do cùng tồn tại suy giáp trong bệnh tự miễn dịch đa tuyến nội tiết hoặc do thiếu tác dụng ức chế của cortisol đối với sản xuất TSH)

6. ĐIỀU TRỊ
– Điều trị gồm truyền dịch, hydrocortisone điều trị hạ huyết áp, hạ đường huyết, tăng kali máu, tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi.
– Trên những bệnh nhân này cần được quản lý tích cực bằng truyền dịch và thuốc vận mạch. Vì tình trạng mất nước và giảm thể tích tuần hoàn nên việc bù nước cho bệnh nhân bằng dung dịch NaCl 0,9% thông thường là rất cần thiết. Điều này sẽ khắc phục tình trạng giảm thể tích tuần hoàn. 1 lít nước muối thông thường nên được truyền trong giờ đầu, sau đó cần giải quyết thêm dịch truyền tĩnh mạch tùy theo tình trạng huyết động của bệnh nhân (thường cần 4 đến 6 lít trong 24 giờ đầu).
– Điều trị dứt điểm cơn khủng hoảng tuyến thượng thận là sử dụng glucocorticoid, đặc biệt là hydrocortisone.
• Liều khởi đầu: 100 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (IV/ IM).
• Tiếp theo là 50 – 100mg mỗi 6-8h trong 1 đến 3 ngày hoặc truyền liên tục 10mg/giờ (200mg/24h) cho đến khi hồi phục hoàn toàn. Ở liều lượng này, hydrocortisone cũng sẽ cung cấp đủ lượng mineralocorticoid.
• Khi bệnh nhân đã ổn định, liều glucocorticoid giảm trong 1-3 ngày và chuyển sang liều duy trì khi bệnh nhân có thể ăn uống qua đường miệng. Chú ý cho liều glucocorticoid đầu tiên gối đầu ngay khi dung liều tiêm mạch glucorticoid cuối.

– Cần giám sát chặt chẽ trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Lưu ý rằng nếu bệnh nhân đang mang thai, thuốc được ưu tiên là hydrocortisone và bệnh nhân nên được xuất viện bằng hydrocortisone
– Điều chỉnh hạ đường huyết bằng dextrose tĩnnh mạch với việc theo dõi thường xuyên đường huyết là điều cần thiết.
– Tránh điều chỉnh nhanh tình trạng hạ natri máu trên 6 -8 meq trong 24 giờ đầu để tránh hội chứng khử myelin thẩm thấu.
– Đánh giá lượng nước tiểu.
– Tìm và điều trị yếu tố khởi phát

6. TIÊN LƯỢNG
Khủng hoảng tuyến thượng thận không phải là bệnh phổ biến nhưng lại có tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ tử vong ước tính là 0,5/100 bệnh nhân/năm. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong thực tế rất khó ước tính. Có một số dữ liệu nói rằng tỷ lệ tử vong có thể cao tới 25%. Nhận biết và điều trị kịp thời cả tình trạng cơ bản và khủng hoảng tuyến thượng thận có thể giúp cải thiện lâm sàng, nhưng trong nhiều trường hợp, tỷ lệ tử vong vẫn cao. Một nghiên cứu của Nhật Bản đánh giá suytuyến thượng thận ở những bệnh nhân bị suy thượng thận đã biết đã phát hiện ra tỷ lệ tử vong gần 3%, trong khi một nghiên cứu của Đức là hơn 6%. Trong nghiên cứu của Nhật Bản, tuổi càng cao, rối loạn nội tiết đồng thời và suy giảm mức độ ý thức có liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng. Dữ liệu từ European Adrenal Insufficiency Registry (Cơ quan đăng ký bệnh lý tuyến thượng thận châu Âu) cho thấy nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân suy tuyến thượng thận là bệnh tim mạch (35%) và nhiễm trùng (15%).

7. GIÁO DỤC SỨC KHỎE VÀ PHÒNG NGỪA
– Hơn 50% bệnh nhân bị suy thượng thận cấp xảy ra trên bệnh nhân suy thượng thận mạn không được chẩn đoán. Giáo dục và sử dụng liều corticoid là một phần quan trọng trong việc quản lý suy thượng thận cấp. Bệnh nhân nên được giáo dục sau:
– Tăng gấp đôi hoặc gấp ba liều uống hàng ngày khi bị bệnh nhẹ.
– Liều 50-100mg trong các trường hợp stress nặng bao gồm chấn thương, phẫu thuật, các thủ thuật lớn và bệnh nặng.
– Bệnh nhân cần lưu ý các dấu hiệu và triệu chứng của suy tuyến thượng thận, bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, hạ đường huyết, hạ huyết áp, sụt cân…
– Các bệnh nhân suy thượng thận hoặc đang dung glucocorticoid phải có thẻ bệnh lý mang theo người cho biết liều thuốc đang uống, địa chỉ cần liên hệ, ghi rõ yêu cầu cần tiêm ngay hydrocortisone khi bệnh nhân có biểu hiện suy thượng thận cấp
– Nên có sẵn bộ dụng cụ cấp cứu trong trường hợp cần thiết (100 mg hydrocortisone natri succinate để tiêm hoặc dexamethasone 4 mg, cùng với lọ nước muối sinh lý 0,9% vô trùng và ống tiêm).
– Trong một tình huống đặc biệt như mang thai, khi chuyển dạ, bệnh nhân nên được tiêm 25 mg hydrocortisone IV mỗi 6 giờ. Tại thời điểm sinh nên cho uống 100 mg hydrocortisone. Sau khi sinh, nên giảm liều trong 3 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Thị Xuyên. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết-chuyển hóa:(Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế).” 2015.
2. Trần Quang Nam. Chẩn đoán và điều trị suy thượng thận cấp. Trong Nội tiết học lâm sàng. Trần Quang Khánh chủ biên. Nhà xuất bản y học; 2020:163-170.
3. Tina Kienitz , Nicole Bechmann  , Timo Deutschbein et all. Adrenal Crisis – Definition, Prevention and Treatment: Results from a Delphi Survey. Horm Metab Res 2024; 56(01): 10-15. DOI: 10.1055/a-2130-1938
4. Elshimy G, Chippa V, Jeong JM. Adrenal Crisis. [Updated 2022 May 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499968/
5. Arlt W; Society for Endocrinology Clinical Committee. SOCIETY FOR ENDOCRINOLOGY ENDOCRINE EMERGENCY GUIDANCE: Emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. Endocr Connect. 2016 Sep;5(5):G1-G3. doi: 10.1530/EC-16-0054. PMID: 27935813; PMCID: PMC5314805.